Kanserde Cerrahi Tedavi

Muayenehane açıdan ehemmiyetli bir nokta, sağ kalınbağırsak çapının sol bağırsağınkine oranla daha büyük olmasıdır. Bu sebeple bağırsaktaki geçiş ile alakalı yakınmalar sol yanda sağa göre daha erken görülür; başka bir deyişle sol kalınbağırsak kanserlerinin hastalık bulguları sağ kalınbağırsaktan daha ivedi ortaya çıkar.

Sebepleri

Kalınbağırsak kanserinin sebebi öğrenilmemektedir, ama kanser yaradılışını hazırlayan faktörler iyi bilinir.

Etrafsal Faktörler

Kanser yapıcı faktörlerin harekete geçmesini sağlayan ve onları yönlendiren etrafsal faktörler vardır.Amyant emekçilerinde, dokuma sanayisinde, çelik dökümhanelerinde ve sentetik iplikle halı değen fabrikalarda çalışan emekçilerde kalınbağırsak kanserine tutulma riski daha çoktur.Selenyumun kalınbağırsak kanserindeki tesiri tartışmalıdır. Kalınbağırsak kanseri hastalarının kanlarındaki selenyum seviyeyi düşük bulunmuştur. Su ve toprağında yüksek oranda selenyum bulunan bölgelerde kalınbağırsak-düz bağırsak kanserlerine bağlı vefatlarda eksilme saptanmıştır.

Beslenmeye Bağlı Faktörler

Günümüzde henüz bağırsak kanserine neden olan kanser yapıcı bir hastalık etmeni tespit etilmemiştir. Batı tipi beslenme, bağırsak kanseri riskini artıran bir faktördür. Misalin, kalınbağırsak kanserinden vefatlarla hayvansal yağ tüketimi arasında güçlü bir ilişki vardır. Fazla bira tüketiminin de düz bağırsak rektum kanserine yol açabileceği düşünülmektedir. Lahana ve Brüksel lahanası gibi bazı sebzelerin kalınbağırsak kanserine karşı gözetici tesiri vardır. Bunların kapsadığı yükseltgeme önleyici anti oksidan maddelerin, kemirici hayvanlarda, polisiklik birden çok karbon halkası taşıyan hidrokarbonların yol açtığı kanser yaradılışını yasakladığı belirtilmiştir.Lifli gıdalarla beslenmenin de gözetici tesirinden söz edilir. Bu hipoteze göre, daha çok lifli yiyecekler harcayan Afrika cemiyetlerinde, Batılı beslenme alışkanlıklarına sahip cemiyetlere oranla kalınbağırsak-düz bağırsak kanserinin görülme sıklığı çok daha azdır.

Kalıtsal Faktörler

Kalıtsal faktörlerin çok ehemmiyetli olduğu görülmektedir.Kanserli hasta ailelerinde kansere tutulma ihtimali popülasyonun diğer bölümşöhrete göre daha yüksektir.Ailesel polipoz ve Gardner Belirtiyi gibi iki kalıtsal hastalık büyük oranda kalınbağırsak kanserine eşlik eder.Meme, rahim ve yumurtalık kanserine tutulmuş hastaların ailelerinde kalın-bağırsak kanseri sıklığı yüksektir.Kalınbağırsak kanserinin yüksek oranda görüldüğü ailelerde, hastalar genellikle gençtir; sağ kalınbağırsak uruna daha çok tesadüfülür; birkaç uzuvda ur vardır.

Bazı olgularda bağırsak uru meme ve dölyatağı urlarıyla beraber görülebilir.

Kanser Evvelinde Görülen Lezyonlar

Polipler. Sindirim kanalında boşluğa doğru çıkıntı yapmış, saplı ya da sapsız yaradılışlara polip denir. Yalnız adenometöz polipler kanser evveli görülen lezyonlardandır.

Polip-Kanser İlişkisi Alttaki Özellikleri Gösterir:

Kanser-adenom birlikteliği oldukça sıktır.Adenomlar ile kalınbağırsak ve düz bağırsak kanserlerinin bedende dağılımı birbirine eş.Adenom ve karsinomların yaşa bağlı olarak çizdiği çarpıklar takribî 10 senelik bir farkla koşut gider.Adenomların seyrek görüldüğü ülkelerde kanserin görülme oranı düşüktür.Kalınbağırsak süresince tespit etilen poliplerin yaygın şekilde kesilip alındığı cemiyetlerde kanser görülme sıklığı daha azdır.

Günümüzde adenomların kanser yapıcı lezyonlar olduğu genellikle kabul edilmiştir. Adenomlardan kanser büyüme riski polipin büyüklüğüyle, hücre tipiyle, doku üretimindeki farklılık derecesiyle displazi ve poliplerin rakamıyla ilişkilidir.

Düz bağırsak ve kalınbağırsağın ülserli cerahati. Düz bağırsak ve kalınbağırsakta iltihabi hastalığı Crohn hastalığı ve ülserli kolit olan şahıslarda, hastalığın ileri senelerinde kalınbağırsak kanseri oluşma riskinin genel popülasyona oranla 10 kat daha fazla olduğu kabul edilir. Bu hastalarda kanser bayağı şahıslardan 20 sene kadar daha evvel, 30-40 yaşlarında görülür. Çocukluk çağında başlayan düz bağırsak ve kalınbağırsak cerahati olgularında, hastalık süresi 10 seneyi bulduğunda büyük ihtimalle hastalığın uzamasına da bağlı olarak kanser riski çoğalır. Düz bağırsak ve kalınbağırsaklarında ülserli cerahat olan hastalarda, hastalık süresi 30 seneyi geçtiğinde ve hadise kalınbağırsağın tümüne dağıldığında kansere tutulma oranı yüzde 56 ya çıkar. Bu hastalarda erken kanser tanısı oldukça güçtür. Bulgular her iki hastalıkta da birbirine çok eş. Ayrıca radyolojik belirtilerin açıklanmasında eforluklar görülebilir. Kesin tanı, kalınbağırsağın bir alet dayanağıyla doğrudan gözlemlenip kolonoskopi farklı bölgelerinden bir hayli misal alınarak biyopsi bunların araştırılmasıyla konulur.Divertiküller. Urun bulunduğu kalınbağırsak bölümşöhretin dışa doğru cepleşmesi 60 yaşın üzerindeki şahısların yüzde 40-50 sinde görülür. Bu sebeple sık görülen bir bulgudur. Çok rakamda divertikül yaradılışı divertiküloz kanser yapıcı bir hastalık değildir.Safrakesesinin çıkartılması kolesistektomi. Safrakesesi açlık gidişatında ehemmiyetli ölçüde safra tuzu kapsar. Safrakesesi operasyonla alınınca bu birikim reelleşemediğinden, safra tuzları olanca hızını gezer. Böylece bağırsak bakterilerinde safra tuzlan daha çok görülür ve safra asitleri çoğalır. Bunların metabolizmasından kalınbağırsak ve düz bağırsak mukozası için kanser yapıcı kabul edilen birtakım maddeler türer. Bu sebeple geçmiş senelerde safrakesesinin alınmasının kalınbağırsak kanserinin oluşmasında bir risk etmeni olabileceği tartışılmıştı. Son senelerdeki muayenehane çalışmalarda ise, safrakesesi alınan şahıslarda kalınbağırsak kanserine tutulma oranının daha yüksek olduğuna ait bariz bir netice alınamamıştır.

Ur Tipleri

İlk olarak kanserin tek başına görüldüğünü belirtmek gerekir, başka bir deyişle hastalık bağırsağın sadece bir bölümşöhrette yerleşir. Bazı olgularda bağırsağın birden çok yerinde ur kütlesine tesadüfülebilir. Başlıca üç tipi vardır: Ülserli tip, vejetan tip ve skiröz tip.

Ülserli kanserin özelliği, ur içindeki damarların imhayı neticesinde ur kütlesi üzerinde geniş yaraların ülserlerin bulunmasıdır. Ülserleşme ilerleyicidir; bağırsak duvarını derinliğine yıprandırma meylini gösterir. Sonraki aşamada karın çeperine ya da daha evvel büyüyen yapışkanlıklar neticesinde kanserli bölgeye yanaşmış diğer uzuvlara doğru eskime sürebilir. Vejetan tip kanser, öncelikle bağırsak kanalına doğru gelişen, evvel daralma sonra da tamıyla tıkanmaya neden olan et istifi görünümünde bir kütleyle tanımlanır. Bu kütle etrafında genellikle doku vefatlarına bağlı büyümeler, kütlenin kendisinde de bazı şekil bozuklukları ve kanamalar görülebilir. Skiröz kanser tipinde ise ur bağırsak kanalının içine sarkmadan bağırsak duvarında ortaya çıkar. Her kanser tipinde netice az çok aynıdır. Kanser hücrelerinin yerleştiği bölgede bağırsak duvarı kalınlaşır. Bu da bağırsak kanalının daralmasına yol açar.

Urun Yayılımı

Uzun ya da kısa süren birinci yarıyıldan sonra, kanser ilk mesken alanından organizmanın başka bölgelerine doğru dağılma meyline girerek metastaz ismi verilen ikindi odaklar yapar.

Makûs mizaçlı kalınbağırsak urlarının yayılımı farklı yollar izler. Kanser hücreleri kapı toplardamarı yoluyla karaciğere kazanç ve burada bir hayli yayılım odakları oluşturur. Bu odaklar beyazımsı, sert, karaciğer yüzeyinden şişkin, yuvarlak yaradılışlardır. Kanser hücreleri daha sonra kan yoluyla akciğere erişir. Kalınbağırsağın zengin lenf ağı, lenfler yoluyla dağılmayı kolaylaştırır. Kanser hücreleri üst ve alt bağırsak askısı mezenter damarlarıyla beraber giden lenf damarları yoluyla evvel kalınbağırsağın yanındaki ve üstündeki lenf düğümlerini, sonra orta bölümdeki lenf düğümlerini, son aşamada ise merkezi bağırsak askısı lenf düğümlerini meblağ. Yakalanan lenf bezleri gelişir ama en bariz metamorfoz, sertliklerindeki artıştır.

Bir başka yol, bağırsaklarda oluşan doğrudan dağılmadır. Kanserli doku parçacıkları ana kütleden koparak sindirim kanalını izleyip, bağırsağın daha alt bölümlerine gider ve orada yerleşirler. Burada gelişip büyüyerek, kaynaklandıkları kanser kütlesinin ebatlarına dahi ulaşabilirler.

Kanserin son dağılma şekli bağırsak duvarı içinde asıllaşır. Kanser, duvar içindeki lenf damarlarını izleyerek, bağırsak duvarı süresince karın çeperine kadar gider ve ilk kanser kütlesinin kapladığı alandan daha geniş bir bölgeye dağılır. Kanser hücreleri karın çeperine erişince etrafa dağılarak kanlı asit karın boşluğunda kanlı akışkan bir araya gelmesi oluşturan yaygın karın çeperi kanserine yol açarlar. Bu tabloda karın çeperi büyük ölçüde kanlı akışkan üreterek kanser hücrelerinin hamlesine karşı koymaya çalışır ya da kanser hücreleri Douglas boşluğuna erkekte düz bağırsak ile idrar torbası arasındaki, bayanda ise düzbağırsak ile dölyatağı arasındaki çukur alan ve bayanlarda her iki yumurtalığa yerleşir. Karın çeperine erişen kanser komşuluk yoluyla da dağılabilir. Böylece incebağırsağın kıvrımlarında, böbrek ve idrar borularında, omurganın bel ve kuyruksokumu arasındaki bölümü ile mesanede kanser görülebilir.

Kanserin geniş yayılımı, köklü bir cerrahi teşebbüsü maniler. Hasta bu sebeple operasyon edilemez. Lenf yoluyla dağılan yerel kanserler bu grupta yer almaz.

Operasyon edilemeyen olgularda, bağırsak kanalında geçişin topallamaması için sadece bulgulara müteveccih cerrahi usullere müracaat etilir. Bu cins teşebbüsler hastanın yaşam vaktini uzatmada pek tesirli değildir. Rehabilitasyonun en ehemmiyetli noktası erken tanıdır.

Bulguları

Kalınbağırsak kanseri bulguları ilerleyicidir ve birbirini izleyen üç safha kollanır. Bu aşamalar daralma evveli safha, daralma safhası ve tıkanma safhası olarak adlandırılabilir.

Bunların en ehemmiyetlisi ilk safhadır. Bu aşamada kanser henüz bağırsak kanalını daraltacak büyüklüğe erişememiştir, başka bir deyişle daha gelişiminin başlangıç safhasındadır. Başlangıç yarıyılında hastalar bütün olarak belirleyemedikleri muhtelif yakınmalar belirtir. Kanserin büyüdüğü yere uyan karnın belli bir bölgesinde geçici dolgunluk duyusu, çekilme belirlerler. Bu yakınma reel bir ağrı değildir. Daha sonra pek açıklanamayan iştah eksilmesi, hafif kilo yitimi ve ivedi yorulma görülür. Bazen birkaç gün süren ve geldiği gibi birden kesilen ishal de görülebilir.

Bazen de ishal yerine dışkıyı yumuşatıcı ilaçlara müshiller rağmen geçmeyen inatçı kabızlık vardır. Bu başlangıç bulguları göz arkasını edilmemelidir. Reelde bulgulardan hiçbiri kalınbağırsak kanserine özgü olmasa da, bağırsakta olağandışı birtakım hadiseleri düşündüren bulguların biri dahi hastayı işkillendirmeli ve meselesini sarihliğe kavuşturmak için bir radyolojik tahlil yaptırmalıdır. Tahlil neticeyi pozitifse, hasta kafasındaki meseleyi çözerek hafifleyecektir. Ama kanser tipinde organik bir lezyon bulunursa hiç zaman yitirmeden cerrahi rehabilitasyona müracaat etilmelidir. Erken tutulan urun cerrahi teşebbüs ile tamıyla alınma ihtimali vardır ve hasta bütün olarak iyileşeceğini ümit edebilir.

Zaman yitirdikçe daralma evveli aşamadan, daralma aşamasına girilir. Bu safhada kanser daha da gelişerek bağırsak kanalını daraltır. Böylece daralmanın olduğu yerde bağırsak geçişi güçleşir, daralma yerinin önünde bağırsak içeriği birikir ve kokuşma başlar. Örselenen bağırsak bölümşöhrette salgı ve özellikle kasılmaların çoğalmasıyla biriken bağırsak içeriği, kanser kitlesinin oluşturduğu maninin ötesine doğru geçmeye zorlanır. Muayenehane olarak, bu hadiseler bağırsak kasılmalarına bağlı ağrı nöbetleri, mutasyonlu ishal ve kabızlık yarıyıllarıyla ortaya çıkar. Özellikle bu bulguların giderekmesi çok ehemmiyetlidir. Evvel kabızlık yarıyılı, ardından da ağrı nöbetleri görülür. Bağırsak kasılmaları neticesinde mani aşılıp dışkı çıkarılabilir. Kalınbağırsak kanseri düşünülerek tanıya erişmenin oldukça kolay olduğu bu yarıyılda dahi radyolojik tahlil gerekir ve şüpheli bir kütle tespit etildiğinde cerrahi rehabilitasyona geçilmesi gerekir. Kökten ve analiz etici bir cerrahi teşebbüs ihtimali bu yarıyılda hala çok güçlüdür.

Zaman geçtikçe hastanın genel gidişatı bozulur; kilo yitimi ve halsizlik çoğalır, iştah eksilir. Hasta tam mücadelelerine rağmen yemeklere karşı tiksinti ve bulantı dinler. Giderek artan anemi büyür. Surat rengi mum beyazıdır. Tıkanma safhası bu bulgularla netleşir. Bağırsak içeriği artık ilerleyeme~, bağırsak kanalı tamıyla kapanmıştır. Tıkanmanın bazı özellikleri vardır. Bağırsak kanalı birkaç gün bütün olarak kapalı kalır. Bu vakit içinde kanser kütlesindeki doku vefatı ve şekil bozuklukları neticeyi tıkanma bölgesinde bir bölüm açılarak geçişe imkân sağlar. Ama bu açılıp-kapanma hadiseleri iki-üç defa tekrarlandıktan sonra bağırsak bir daha açılmamak üzere kapanır. Hastanın genel gidişatı süratle bozulur, akışkan yitimi çoğalır ve zehirli maddeler kan dolaşımına geçer. Bazı gidişatlarda hasta ne yazık ki, ancak bu aşamada sağlık kurumuna müracaat etir. Tıkanma yerini tespit etmek emeliyle kontrast madde verilmeden yapılan radyolojik karın tahlilinden sonra, hastanın karı açılarak urun çıkartılıp, çıkartılamayacağına karar verilir.

Bu safhada radikal teşebbüs ihtimali büyük miktarda eksilmiştir. Kalınbağırsak ve düz bağırsak kanserinin ehemmiyetli bir bulgusu makattan dışkıyla beraber kan gelmesidir. Bu gidişatta hemen endoskopik tahlil yaptırılmalıdır. Özellikle düz bağırsak urlarının tespit etilmesinde radyolojik tahlil tek başına yeterli değildir.

Komplikasyonlar

Bazı gidişatlarda, daha tıkanma aşamasına gelmeden ortaya çıkan istenmeyen gidişatlar hastalığın gidişini süratle makûslaştırır. Kalınbağırsak içeriğinde büyük ölçüde mikrop bulunduğu göz önüne alınırsa, oluşan bağırsak delinmesine bağlı ağır gidişli ve yaygın karın çeperi irininin büyümesi; karın içindeki diğer uzuvlarla bağırsak arasında fistül oluşması; ya da birkaç kan damarının imhayı neticesinde ağır ve ölümcül neticeler doğurabilecek kanamaların başlaması başlıca komplikasyonlardır.

Tanı

Kalınbağırsak kanseri tanısı erken konmalıdır. Bu emelle, röntgen ışınlarını geçirmeyen madde kapsayan bir lavman yapıldıktan sonra çekilen filmler, dışkıda saklı kan aranması, dışkıda kanser hücrelerinin incelenmesi, hastanın muayenehane belirtiler ile beraber değerlendirilir. Muayenehanede yeni kullanılmaya başlanan kolonoskopi çok bereketlidir. Günümüzde 1,5 metre uzunluğa erişebilen bükülebilir aletler aracılığıyla bağırsağın hastalıklı bölümü doğrudan görülebilmekte, tanımlanan yerlerden istenilen doku misalleri alınabilmektedir. Kolonoskopi poliplerin tespit etilmesinde ve bunların kolonoskop içinden geçen teller ve elektrikli koterler aracılığıyla çıkarılmasında da çok bereketlidir. Kalınbağırsak kanseri ve poliplerin beraber bulunduğu gidişatlarda, operasyon edilen bölümnam dışındaki tam polipler de temizlenmelidir.

Kalınbağırsak kanseri tanısı konduktan sonra rehabilitasyon usulü hemen seçilmeli ve bu da cerrahi rehabilitasyon olmalıdır. Cerrahi rehabilitasyon açısından kalınbağırsağın sağ yan kanserleri ile sol yan kanserleri ufalamalıdır. Ayrıca kanserin operasyonla alınıp alınamayacağının öğrenilmesi de çok ehemmiyetlidir. Karaciğere, dalağa, akciğere dağılmış kanserler ile komşu uzuvları yakalamış kanser cinsleri operasyon edilebilme hududunu aşar. Bu gidişatın anlaşılabilmesi ancak cerrahi teşebbüs sırasında yayılım odaklarının ya da etraf dokularda yakalanmanın kollanması ile olanaklıdır.

Kalınbağırsağında ya da düz bağırsağında kanser bulunduğu tespit etilen tüm hastaların idrar yollarının araştırılması kanser idrar borularına ve/ya da idrar torbasına dağılabilir; bir göğüs filminin çekilmesi akciğer yayılımı ve karın bölgesinin bilgisayarlı tomografisinin çekilmesi CAT karaciğer ve lenf bezlerine yayılımın tespit etilmesi için zorunludur.

Her ne kadar tanı için noksan olsa da, doğrudan karın filminin çekilmesi kalınbağırsak ya da düz bağırsak kanseri şüphesi uyandırabilecek belirtiler suna-öğrenir: Bir kalınbağırsak bölümşöhrette dışkının hemen hiç olmaması, öte yanda ise gaz ve dışkı birikmesi kanser şüphesi uyandırabilecek bir bulgudur.

Cerrahi Teşebbüs

Ameliyatına karar verilen sağ kalınbağırsak kanseri olgusunda sağ hemikolektomi yapılır. Bu operasyonda körbağırsak ve ileumun son kısmı ile sağ kalın-bağırsak kesilerek çıkartılır. İleum ile yatay kalınbağırsak birbirine ağızlaştırılır. Ur operasyonla çıkartılabilecek gidişatta değilse, kanserli bölge yerine vazgeçilir. Bu bölgenin bağırsak içeriği dolaşımının dışında yakalanması sağlanarak ileumun son kıvrımı yatay kalınbağırsak ile ağızlaştırılır. Bu geçici cerrahi teşebbüs hastaya ancak belirli bir vakit için gevşeme sağlar. Kanser sol kalınbağırsaktaysa ve operasyona uygun safhadaysa, genel olarak sol hemikolektomi yapılır; başka bir deyişle inen kalınbağırsağın tümü çıkartılarak yatay kalınbağırsak ile kalınbağırsağın son kısmı birbirine ağızlaştırılır. Kanserli kütle çıkartılamayacak gidişattaysa yatay kalınbağırsak ile kalınbağırsağın son kısmı birbirleriyle ağızlaştırılır ve azıcık evvel değinilen, çıkartılamayacak gidişattaki sağ kalınbağırsak kanserine uygulanan geçici teşebbüs burada da gerçekleştirilir.

Urun makata çok yakın olduğu gidişatlarda ise kalınbağırsağın sağlam parçası karın çeperine ağızlaştırılır kolostomi ve dışkılama bir torba aracılığıyla gerçekleştirilir.

Cerrahi rehabilitasyon genellikle zaferli neticeler verir. Radikal cerrahi rehabilitasyondan sonra 5 senelik yaşama süresi yüzde 60 a yakındır. Bu oran erken tanı konan olgularda daha da yüksek olabilir.

Önlemler

Kalınbağırsak kanserlerinin önlenmesi için, gözetici tedbirlerin alınmasının yanı gizeme kanserin erken bir safhada tanınması kastedilir. Son senelerde standartlara bağlanmış ölçüm ve usuller kullanılarak bir hayli kanser tarama programı reelleştirilmiştir. Günümüzde kalın-bağırsak kanseri tanısında en yaygın kullanılan tahlil usulü dışkıda saklı kan aranmasıdır bak. Cilt 6: Tanıya Destekçi Tahliller.

Düz bağırsağa rektum makattan parmak sokularak yapılan tetkik tek başına tanıya götürmede eksiktir, zira parmakla erişilebilen bölümdeki kanserler sadece yüzde 15 oranındadır.

Rektosigmoidoskopi düz bağırsağın ve sigmoit sütunun sigmoidoskop ile içerden araştırılması kalınbağırsak urlarının yüzde 70 inde tanıya erişmeyi sağlasa da, hastaların uygulamayı çok zahmetli bulması, teknik güçlükler ve pahalı olması sebebiyle yaygın olarak kullanılamamaktadır.

Kalınbağırsak kanseri tarama programlarının neticeleri araştırıldığında, kanser odaklarının erken tanısı yapılıp rehabilitasyona başlanan olgularda da, hastalığın natürel gidişinin fazla değişmediği kollanmıştır. Buna rağmen, bütün ekipmanlı merkezlerde yapılan tarama testlerinin, kalınbağırsak kanser ve poliplemm erken tanı ve rehabilitasyonundaki faydayı üzerinde giderek artan bir fikir birliği oluşmaktadır. Özellikle adenomatöz poliplerin tanı ve rehabilitasyonu kalınbağırsak kanserini önlemede çok ehemmiyetlidir.