Ön Çapraz Bağ Yaralanması
| Paylaş |
|
|
| Tweet |
Belirlendiği senelerde adalesel yıkıntılar olarak adlandırılmıştı, sonraki senelerde diz ekleminin biyomekanik yapısı için önemli bir yapı taşı olduğu gösterildi. Menisküsler diz ekleminde belirlendiği ilk senelerde fonksiyonsuz adalesel yıkıntılar olarak adlandırılmıştır. Ancak daha sonraki senelerde, diz ekleminin biyomekanik yapısı için çok önemli bir yapı taşı olduğu bilimsel çalışmalarda gösterilmiştir. Alt ekstremite spor yaralanmaları sıklıkla diz bölgesinde oluşur. Diz yaralanmaları içerisinde ise ilk sırayı menüsküs yaralanmaları alır. Menüsküs yaralanmaları, erkek sporcularda 2.5 kat daha fazla oranda görülür. En sık görüldüğü yarıyıl; erkelerde 31-40 yaş, bayanlarda 11-20 yaş aralığıdır. 60 yaş ve üzerindeki kişilerde %60 oranında dejeneratif menüsküs yırtıkları görülür. Spor hekimliği pratiğinde sık karşılaştığımız menüsküs yaralanmaları yozlaşma, kısmi ve bütün yırtık şeklinde olabilir. Yaralanmanın çeşidi tedavinin düzenlemesinde yol göstericidir.
Anatomi-Biyomekaniği:
Diz ekleminde femur ve tibia arasında içte ve dışta olmak üzere iki adet menüsküs vardır. Menüsküsler tibial platonun ve femoral kondillerin eklem yüzeylerindeki baskılayıcı eforlari eksiltir. İç menüsküs yarım daire şeklinde C olup 3.5 cm uzunluğundadır. İç menüsküs, eklem kapsülüne, iç yan bağa, menüskü-tibial coronary bağla tibiaya ve tranvers bağla dış menüsküse bağlanır Şekil. Ön ve arka boynuzların, ön ve arka çapraz bağla yakın komşuluğu vardır. Dış menüsküs daire O şeklinde olup, iç menüsküse göre daha kısa olmakla birlikte tibial platoda daha fazla alan kaplar. Eklem kapsülüne ve menüskü-tibial coronary bağla tibiaya bağlanır. Arkada, menüsko-femoral bağla medial femoral kondile bağlanır Şekil. Bu bağ; önde humphrey ve arkada wrisberg arka çapraz bağ ile ilişkilidir. İç menüsküs 5 mm, dış menüsküs 10 mm hareket kabiliyetine sahiptir. İç menüsküsün ön boynuzu arka boynuza göre daha hareketlidir. Bu hareketlilik, tibio-femoral eklem konforunu artırır. İç menüsküs arka boynuzu daha az hareketli olduğu için travmaya daha çok maruz kalır. Menüsküslerin fibrokartilaj bir yapıdadır. Bu yapı fibro-kondrosit hücrelerin ve ekstra sellüler matriksin bir araya gelmesi ile oluşur. Ekstrasellüler matriks Tip I kollajen %90, Tip II ,III, V, VI, preteoglikan, glikoprotein ve elastinden oluşur. Kollajen liflerin çoğu sirkümferansiyel ve longitüdinal istikamette çok az bir kısmıda radial ve oblik istikamette dizilmiştir. Sirkümferansiyel lifler baskılayıcı yüklerin dengelenmesinde görevlidir. Diğer lifler ise yapısal katılığı sağlar ve uzunlamasına ayrışmayı önler. Menüsküs dokusunun çoğu damarsal yapı içermez. Bunun için, besinler; hücre içine pasif difüzyon ve mekanik etki ile girer. Menüsküsler, duysal geri beslemede ve propriosepsiyonda görevli hür sinir sonlanmaları içerirler. Tüm bu anatomik özellikleri sayesinde menüsküsler; yük ve kuvvet dağılımının dengelenmesinde, eklem stabilizasyonunu ve lumbrikasyonununun sağlanmasında, eklem pozisyon hissinin ve hareketinin idrak edilmesinde etkin bir rol oynarlar. Örneğin menüsküsün %15-34 namın çıkarılması temas tazyikini %350 oranında artırır. Yine menisektomili bir dizin şok emici etkisi %20 oranında eksilir. Menisektomi, tek başına laksititeye yol açmaz. Ancak, ÖÇB lezyonu olan bir dizde laksitite düzeyini artırır.
Etioloji:
Genellikle ağırlık taşıyan dizde ani dönme hareketi ve pozisyon değişikliği neticeyi oluşur.
Tanı:
Menüsküs yırtıkları, longitüdinal, bucket-handle, horizontal, radial, oblik, flab ve kompleks yırtıklar şeklinde olabilir. Tetkikte diz eklemi hattı süresince hassasiyet vardır. Bu hassasiyet %78-86 oranında menüsküs yırtığını gösterir. Ancak iç ve dış yan bağların yapışma yerlerinde alınan hassasiyetten ayırt edilmelidir. Eklem içi akışkanında çoğalma efüzyon %50 oranında görülür. Fazla miktarda efüzyon olması vaziyetinde menüsküs yırtığının vasküler zonda kırmızı zonda olduğun, eklem içi zararın yada sinovitin olduğu düşünülmelidir. Yırtık parça yada şişlik eklem hareketini kısıtlayabilir.
Testler:
McMurray Testi: İç menüsküs için, diz bütün fleksiyondayken ayak bileğinden internal rotasyon ve dize varus stresi uygulanır. Dış menüsküs için, diz bütün fleksiyondayken ayak bileğinden eksternal rotasyon ve dize valgus stresi uygulanır. Bu sırada eklem hattında ağrı olabilir yada takılma hissi alınabilir.
Steinmann Testi: Bu test asimetrik ağrı prensibine katlanır. Sporcu oturur pozisyonda ve diz eklemi 900 fleksiyondayken ayak bileğinde tibial rotasyon yaptırlır. Eksternal rotasyonda iç menüsküs, internal rotasyonda dış menüsküs de ağrı olur.
Apley Testi: Sporsu sırt üstü uyur, diz eklemi 900 fleksiyondayken topuktan aksiyal yükleme ile birlikte internal ve eksternal rotasyon yaptırılır. Test sırasında ağrı olması yada takılma hissi alınması menüsküs yaralanması gösterir.
Ayırıcı tanıda, ön çapraz bağ, arka çapraz bağ yaralanması, diz eklemi kontüzyonu, iliotibial bant tendiniti, osteokondrosit disekans, iç ve dış yan bağ yaralanması, lumbosakral radikülopati L2-L3, plika belirtiyi, pes anserin bursiti, patello-femoral ağrı belirtiyi, diz eklemi kartilaj zararı, tibia ve femurun osteonekrozu, kristal ambar hastalıkları gut, pseudogut düşünülmelidir.
Radyografide dejeneratif eklem değişiklikleri ve kırıklar dışlanır. Artrogram eskiden sık kullanılan bir inceleme usuli olmasına rağmen günümüzde yerini manyetik titreşim görüntüleme MRI sistemine bırakmıştır.
MRI menüsküs yaralanmalarının tanısında, oldukça duyarlı %81-95 ve özgüldür %88-96. Doğruluk oranı ise %92dir. MRI da banal bir menüsküsler düşük yoğunluklu homojen sinyal özelliği gösterir. Menüsküste minik bir sinyal çoğalış olması Grade I, eklem yüzeyine erişmeyen linerar bir sinyal çoğalış olması Grade II, eklem yüzeyine erişen yada geçen sinyal çoğalış olması Grade III Meniskopati; olarak sınıflandırılır. Grade I-II; yaşlı sporcularda yaşa bağlı, genç sporcularda ise vasküler kanalların oluşturduğu banal değişiklik olarak değerlendirilir
Artroskopi: Tecrübeli ellerde %100 tanı konulur. Atroskopinin bir diğer avantajı menüsküs bütünirinin de yapılabilmesidir.
Tedavi:
Menüsküs yaralanmalarında akut yarıyılda; istirahat, buz, kompresyon ve elevasyondan oluşan RICE prensibi uygulanır. Diz ekleminde çok fazla akışkan varsa asepsi-antisepsi kurallarına uygun olarak boşaltılmalıdır. Ağrı ve enflamasyon hakimiyet altına alındıktan sonra sportif rehabilitasyon ilkeleri ve izokinetik tedavi uygulanır. Yine eklem içi hiyaluronik asit ve oral glikozaminoglikan glukozamin hidroklorid, kondroitin sülfat uygulamaları tedavide denenmektedir. Konservatif tedavinin zafersiz olduğu yada sporcunun konservatif tedaviyi kabul etmediği gidişatta atroskopik girişim ile menüsküs bütüniri yada parsiyel menisektomi yapılır. Sonrasında sportif rehabilitasyon ilkeleri uygulanır. Artroskopik girişimde altın kural menüsküsü gözetmek olmalıdır.
Menüsküs yırtığı; kanlanmanın yoğun olduğu periferik bölgedeyse red zone veya kanlanmanın az olduğu orta bölgedeyse red-white zone, menüsküs yırtığının uzunluğu 1 cm.nin üzerindeyse, yırtık parçanın alanı menüsküs kalınlığının %50sinden fazlaysa, yırtık parça stabil değilse menüsküs bütüniri yapılır. Menüsküs yırtığı kanlanmanın olmadığı iç bölgedeyse white zone yırtık parça alınır. Menüsküs yırtıkları stabil bir diz ekleminde daha süratli iyileşir. Bunun için diz ekleminde stabilizasyonu negatif istikamette etkileyen bağ meseleleri ön çapraz bağ yaralanması giderilmelidir. Son yarıyılda, allogreft menüsküs transplantasyon çalışmaları yapılmaktadır. Ancak bu usulin uzun yarıyıl neticeleri belli değildir.
Spora dönüş süreci, menüsküs yaralanmasının dercesine, uygulanan tedaviye ve rehabilitasyon protokolüne bağlı olarak 2-3 haftadır. Menüsküs bütüniri sonrasında bu müddet 6-8 haftaya kadar uzayabilir. Spora dönüş sürecinde; statik ve dinamik denge testleri, eklem pozisyonunu aktif-pasif ve hareketini kinestezi idrak etme testleri, aerobik-anaerobik performans testleri, izokinetik adalesel dayanıklık ve kuvvet testi ile fonksiyonel testler yapılarak eksiklikler belirlenmeli ve bu eksiklikleri giderecek saha içi aktif rehabilitasyon süreci uygulanmalıdır.
Komplikasyon:
Uzun yarıyılda, menüsküs bütünirinin %5-10 oranında zafersiz olduğu gösterilmiştir. Ön çapraz bağın sağlam olduğu olgularda bu oran daha düşüktür. Tedavi edilmeyen olgularda, menüsküs yırtığın ebadında çoğalma olur ve diz ekleminde artroz gelişir. Parsiyel menisektomili olgularda diz ekleminde artroz gelişme riski vardır. Ancak pek çok artroskopi uygulayıcısı, parsiyel menisektominin diz eklemi yozlaşmasını geciktireceği yada önleyeceği umudunu taşımaktadır.
- Site Yorum
